ilovetribeca

Register with us by filling the form below

Nama Depan
Last Name
Alamat Email
Nomor Telepon
Tanggal Lahir
Alamat
Informasi berikut ini dibutuhkan untuk kenyamanan anda sewaktu anda berada di Tribeca. Segala informasi akan disimpan secara rahasia.
Apakah anda sedang mengkonsumsi obat doctor ? (mohon ditulis)
Apakah anda sedang mengkonsumsi obat-obat lainnya? (mohon ditulis)
Apakah anda pernah mengkonsumsi / memakai Retin A, Renova, Avita, Differin, Avage atau Tazorac dalam 6 bulan terakhir ? * Catatatan : obat – obat ini diketahui menyebabkan resiko kesehatan yang signifikan sehubungan dengan bahan – bahan tertentu atau treatment tertentu
Apakah anda sedang menggunakan obat kulit tropical ? (mohon ditulis)
Apakah anda mempunyai alergi dengan menggunakan skin care produk? (mohon ditulis)
Apakah anda hamil atau baru saja melahirkan?
Mohon memberi tanda silang di samping salah satu kondisi yang sedang berlaku, dan memberikan informasi lebih jika perlu. Catatan: setiap kondisi yang ditunjukkan mungkin memiliki efek pada bagaimana kita (atau Jika kita mampu) melakukan perawatan khusus untuk Anda.
Mohon memberi informasi lebih di tempat berikut ini