Test Digital Signature
Name
Name
First
Last

Informasi berikut ini dibutuhkan untuk kenyamanan anda sewaktu anda berada di Tribeca. Segala informasi akan disimpan secara rahasia.
Apakah anda sedang mengkonsumsi obat doctor ? (mohon ditulis)*
Apakah anda sedang mengkonsumsi obat-obat lainnya? (mohon ditulis)*
Apakah anda pernah mengkonsumsi / memakai Retin A, Renova, Avita, Differin, Avage atau Tazorac dalam 6 bulan terakhir ? * Catatatan : obat – obat ini diketahui menyebabkan resiko kesehatan yang signifikan sehubungan dengan bahan – bahan tertentu atau treatment tertentu*
Are you currently applying any topical medications that might affect your skin? (please list) *
Apakah anda sedang menggunakan obat kulit tropical ? (mohon ditulis)*
Apakah anda mempunyai alergi dengan menggunakan skin care produk? (mohon ditulis)*
Are you currently pregnant or have oyu recently given birth? *
Apakah anda hamil atau baru saja melahirkan ?*
Please put a “cross” mark next to any of the conditions that are currently applicable, and provide extended ifnirmation if necessary. Note: each condition indicated might have an effect on how we (or if we are be able to ) perform your particular treatment. *
Mohon memberi tanda silang di samping salah satu kondisi yang sedang berlaku, dan memberikan informasi lebih jika perlu. Catatan: setiap kondisi yang ditunjukkan mungkin memiliki efek pada bagaimana kita ( atau Jika kita mampu) melakukan perawatan khusus untuk Anda.*
Mohon memberi informasi lebih di tempat berikut ini